Освітній проект для лікарів України

Патологічні стани, що сприяють появі дефіциту заліза

На баланс потреби та надходження заліза в організмі можуть впливати багато патологічних станів та факторів способу життя. Причиною порушення балансу заліза в організмі можуть бути декілька факторів:

  • Крововтрата і викликана нею втрата заліза. Вона може бути викликана, наприклад, рясною менструальною кровотечею1 або внутрішньою кровотечею при шлунково-кишкових захворюваннях.2,3
  • Мальабсорбція і запалення. Мальабсорбція може виникати при багатьох хронічних станах через запалення кишечника, де відбувається засвоєння заліза.4,5 Інші запалення, пов’язані з хронічними захворюваннями, можуть викликати анемію хронічного захворювання, коли підвищення рівня гепсидину зумовлює як зниження абсорбції заліза з їжі, так і збільшення затримки заліза в макрофагах.6,7
  • Підвищена потреба у залізі. Причиною цього може бути, наприклад, підлітковий вік,8,9 вагітність,8 або інтенсивне фізичне навантаження.10,11
  • Недостатність харчування, наприклад, внаслідок дієтичних обмежень1 або баріатричної хірургії.12 Дієтичні обмеження, обумовлені особистим вибором або медичним станом, можуть призвести до недостатньої кількості заліза, доступного для потреб організму.

Хронічна серцева недостатність (ХСН)

Мальабсорбція і запалення. Хронічна серцева недостатність може впливати на множинні органи, включаючи шлунково-кишковий тракт, змінюючи його морфологію, проникність та на абсорбцію.13 З цим можуть бути пов’язані зміни у механізмі переносу заліза у дванадцятипалій кишці.14 У приблизно 50% пацієнтів із серцевою недостатністю спостерігається та чи інша форма дефіциту заліза, з анемією або без неї.15

Недостатність харчування. Набряк у шлунку та кишечнику у хворих на серцеву недостатність може призвести до гіпокінезії шлунково-кишкового тракту.16 Ця гіпокінезія може спричинити втрату апетиту, що, в свою чергу, може призвести до недостатності харчування.16 Крім того, причиною недостатності харчування може бути ятрогенна анорексія.16

Важливо стежити за станом пацієнта та наявністю у нього дефіциту заліза при хронічній серцевій недостатності, оскільки симптоми дефіциту заліза пов’язані зі зниженням якості життя,17 зниженням здатності до фізичних навантажень18 і підвищеним ризиком смертності хворих на хронічну серцеву недостатність.15

Запальні захворювання кишечника (ЗЗК)

Крововтрата. До ЗЗК відносять виразковий коліт і хворобу Крона - два аутоімунних стани, що викликають запалення шлунково-кишкового тракту. Виразковий коліт головним чином вражає товсту кишку (товстий кишечник), тоді як хвороба Крона може вражати будь-яку ділянку шлунково-кишкового тракту від ротової порожнини до заднього проходу.19 Кишкова кровотеча є одним із основних симптомів ЗЗК.20 При виразковому коліті крововтрата може виявлятися у вигляді ректальної кровотечі та неоформленого кров’янистого калу (мелена), але при хворобі Крона кровотеча, як правило, є прихованою. Крововтрата може також виникати внаслідок анальних тріщин, які є загальним ускладненням при хворобі Крона21. Численні дослідження показали, що у 36-76% людей, хворих на ЗЗК, спостерігається залізодефіцитна анемія.2,22

Мальабсорбція і запалення. Запалення слизової оболонки дванадцятипалої кишки та верхнього відділу тонкої кишки у хворих на ЗЗК може знизити засвоєння заліза з їжі або інших джерел заліза.4

Недостатність харчування. Хворі на ЗЗК можуть уникати деяких продуктів, що містять залізо, таких як зеленолистові овочі, оскільки ці продукти посилюють симптоми з боку черевної порожнини.4

Целіакія

Крововтрата. Кровотечі в шлунково-кишковому тракті з будь-яких причин можуть призвести до дефіциту заліза.23 Однією з можливих причин шлунково-кишкових кровотеч є целіакія, також відома як глютенова ентеропатія, аутоімунне запальне захворювання тонкого кишечника.24 У хворих на целіакію при вживанні глютену може виникнути хронічне запалення у тонкому кишечнику, яке призводить до атрофії ворсинок і вирівнювання слизової оболонки.25 Дослідження показало, що атрофія ворсинок може спричинити приховані крововтрати з боку шлунково-кишкового тракту у 25-54% хворих на целіакію.26 Поширеність залізодефіцитної анемії у осіб з целіакією становить приблизно 10-15%.27

Мальабсорбція і запалення. Запалення слизової оболонки кишечника та атрофія ворсинок, викликані імунною реакцією пацієнтів з целіакією на глютен, можуть зменшити поглинання з їжі заліза та інших поживних речовин, таких як фолієва кислота та вітамін В12.28

Пацієнти, яким проводилася баріатрична хірургія

Баріатрична хірургія - це проведення операцій для забезпечення зниження ваги при ожирінні. Існує декілька варіантів баріатричної хірургії, такі як шлунковий бандаж, шунтування шлунку, біліопанкреатичне шунтування, тощо.29 Усі типи шлункової хірургії пов’язані з різним ризиком розвитку дефіциту заліза. Як правило, процедури шунтування шлунку з більшою ймовірністю призводять до дефіциту заліза, ніж шлунковий бандаж.29

Мальабсорбція і запалення. Шлункові бандажі та шлункові шунти можуть зменшити кількість заліза, що поглинається з їжі, шляхом зменшення виділення шлункової кислоти, необхідної для розщеплення харчових продуктів і перетворення заліза в засвоювану форму,12 а у випадку шлункового шунтування, також і через мальабсорбцію.12 Процедури шунтування шлунку запобігають проходженню їжі через ділянки тонкого кишечника, де зазвичай відбувається поглинання заліза.30 Загалом у 50% людей, яким було проведено баріатричну операцію, виникає дефіцит заліза протягом одного року після операції. Цей показник збільшується до 62% протягом 4-12 років після операції.31

Недостатність харчування. Після баріатричної хірургії пацієнти можуть бути вимушені скоротити споживання деяких залізовмісних продуктів, особливо червоного м’яса, через те, що вони більше не можуть їх переносити.12

Інші захворювання, пов’язані з шлунково-кишковою кровотечою

Крововтрата. Будь-які інші причини внутрішнього кровотечі в шлунково-кишковому тракті також можуть призвести до дефіциту заліза. Наприклад, у хворих на залізодефіцитну анемію можуть з’являтися пептичні виразки, включаючи виразки дванадцятипалої кишки, виразки шлунку та анастомозу.3 Ангіодисплазія є ще однією причиною шлунково-кишкової кровотечі.32

Хронічна хвороба нирок (ХХН)

Крововтрата. У пацієнтів з ХХН часто наявна шлунково-кишкова кровотеча, вони потребують частих аналізів крові і через це регулярно втрачають залізо.33 Якщо стан пацієнта вимагає гемодіалізу, можливі подальші втрати заліза внаслідок затримки крові в діалізному фільтрі та системі, кровотечі при доступі та, за наявності, хірургічному втручанні.33 До половини пацієнтів із стадіями ХХН 2-5 мають ту чи іншу форму дефіциту заліза.34

Мальабсорбція і запалення. У пацієнтів з ХХН можливе порушення абсорбції заліза з їжі у кишечнику.35 Причиною може бути надлишок гормону гепсидину, який відповідає за підтримання системного гомеостазу заліза.7 Виділення гепсидину активується внаслідок запалення при багатьох хронічних захворюваннях.7 Крім зменшення поглинання заліза з їжі, гепсидин може також блокувати мобілізацію наявних запасів заліза пацієнта. Крім того, пацієнти з ХХН можуть перебувати на дієті з низьким вмістом заліза.36

Підвищення потреби в залізі внаслідок використання еритропоетинстимулюючих агентів (ЕСА). ЕСА може бути призначені пацієнтам з ХХН, оскільки їхні нирки менш здатні виробляти достатню кількість еритропоетину.7 ЕСА стимулюють еритропоез, збільшують потребу в залізі і зменшують кількість циркулюючого заліза. Дефіцит заліза є основною причиною зниженої реакції на ЕСА,37 тому часто потрібна одночасна терапія препаратами заліза.7

Рак та лікування раку 

Крововтрата. Шлунково-кишковий або колоректальний рак може викликати внутрішні кровотечі38, а деякі гінекологічні ракові захворювання, такі як рак яєчників або рак шийки матки, можуть призвести до втрати більших ніж звичайно об’ємів крові; при цьому у пацієнтів підвищений ризик залізодефіцитної анемії. При всіх типах раку приблизно у 30-45% пацієнтів виникає дефіцит заліза.38

Підвищена потреба у залізі внаслідок використання еритропоетинстимулюючих агентів (ЕСА). Пацієнтам, що проходять курс мієлосупресивної хіміотерапії, можуть бути призначені ЕСА.39 ЕСА зменшують пул циркулюючого заліза шляхом збільшення еритропоезу, тому часто потрібна одночасна терапія препаратами заліза.7

Ревматоїдний артрит (РА)

Крововтрата. У пацієнтів з ревматоїдним артритом можуть виникнути хронічні крововтрати через кишкові кровотечі, якщо вони отримують нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП).40,41

Мальабсорбція і запалення. У пацієнтів з активним ревматоїдним артритом може порушуватись абсорбція заліза в тонкому кишечнику.42 Анемія хронічного захворювання (АХЗ) також сприяє навантаженню анемії у РА та виявляється у 30-70% пацієнтів з РА.43

Синдром неспокійних ніг (СНН)

Синдром неспокійних ніг – порушення сну, що характеризується неприємними відчуттями шкребіння, колоття або печіння у кінцівках, особливо ногах, у стані спокою.44 Це може спонукати людину рухати ногами, так як неприємні відчуття часто полегшуються або частково зникають під час руху.45 Оскільки симптоми синдрому неспокійних ніг часто проявляються протягом ночі,44 це може спричинити розлад сну, що призводить до денної втоми та погіршення самопочуття.45 У близько 2-15% населення в усіх вікових групах спостерігається синдром неспокійних ніг, однак синдром приблизно вдвічі частіше виникає у жінок, ніж у чоловіків.45

Безпосередня причина СНН не ясна, проте є докази певної ролі дофаміну.45 Синдром неспокійних ніг також пов’язаний з дефіцитом заліза.46 Особи з підвищеним ризиком розвитку дефіциту заліза, такі як вагітні жінки, люди з хронічною хворобою нирок (ХХН),44 пацієнти, які проходять гемодіаліз,47 і пацієнти з целіакією48 також більш схильні до розвитку СНН. Дефіцит заліза, однак, не є достатньою або необхідною причиною для розвитку СНН.45

Недостатність харчування

Вегетаріанці та вегани

Гемове залізо, отримане з тваринних джерел, легше засвоюється, ніж негемове залізо рослинного походження. Крім того, біодоступність негемового заліза може бути знижена, коли одночасно з ним споживається чай, кава та молочні продукти.5 Оскільки вегетаріанці покладаються на негемові джерела заліза, вони, можливо, не отримують з їжею достатньої кількості заліза, щоб задовольнити свої потреби – їм можуть знадобитися дієтичні добавки та/або додатковий прийом препаратів заліза. Харчові продукти, насичені аскорбіновою кислотою (вітаміном С) покращують поглинання негемового заліза.5

Пацієнти із ожирінням

Одне дослідження показало, що у американських дітей з надмірною вагою вдвічі частіше спостерігається дефіцит заліза, ніж у їхніх однолітків з нормальною вагою;49 подальші дослідження, що порівнюють дорослих людей з ожирінням та без ожиріння, підтвердили, можливість негативного впливу зайвої ваги на статус заліза в організмі.50–52

Незважаючи на достатнє споживання калорій, споживання висококалорійних, бідних на поживні речовини харчових продуктів може призвести до дефіциту поживних речовин.52 Дієта людини може бути бідна на залізо та речовини, що посилюють його абсорбцію (продукти, що містять вітамін С), але багата на продукти, що містять інгібітори абсорбції заліза, такі як таніни, присутні в чаї, або кальцій, що міститься в молочних продуктах.53

У людей із зайвою вагою та ожирінням абсорбція заліза також знижена.52 Це може бути пов’язано з посиленням запалення з індексом маси тіла (ІМТ), так що у пацієнтів з ожирінням може біти та чи інша форма хронічного запалення.52 Хронічне запалення призводить до посиленого вивільнення гепсидину, що у свою чергу може зменшити поглинання заліза.52

Пацієнти після баріатричної хірургії

Після баріатричної хірургії пацієнти можуть бути вимушені скоротити споживання деяких залізовмісних продуктів, особливо червоного м'яса, через те, що вони більше не можуть переносити їх.12

Люди літнього віку

Різні дослідження показали, що поширеність анемії у популяціях літніх людей становить 10-45%.54 Причин виникнення анемії у людей літнього віку багато, серед них можуть бути один або кілька довготривалих хронічних станів, включаючи хронічне захворювання нирок.54 Значна частка цих анемій (приблизно 34%) може бути пов’язана з недоліками в харчуванні, такими як нестача заліза, фолієвої кислоти та вітаміну В12.54

  • Одне дослідження з залученням 259 літніх пацієнтів показало, що поширеність дефіциту заліза становить 36%.55
  • Невелике дослідження за участі 63 пацієнтів віком понад 80 років з діагнозом «анемія» виявило, що 49 з 63 (78%) пацієнтів мали саме залізодефіцитну анемію.56
  • У більш масштабному дослідженні 1388 пацієнтів віком понад 65 років, у 106 пацієнтів був дефіцит заліза (30,5% хворих на анемію).57

Джерела

  1. Killip S, Bennett JM, Chambers MD. Iron deficiency anemia. Am Fam Physician . 2007;75(5):671-8.
  2. Stein J, Hartmann F, Dignass AU. Diagnosis and management of iron deficiency anemia in patients with IBD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol . 2010;7(11):599-610. doi:10.1038/nrgastro.2010.151.
  3. Rockey D, Cello D. Evaluation of the gastrointestinal tract in patients with iron-deficiency anaemia. N Engl J Med . 1993;329(23):1691-1695.
  4. Ott C, Liebold A, Takses A, Strauch UG, Obermeier F. High prevalence but insufficient treatment of iron-deficiency anemia in patients with inflammatory bowel disease: results of a population-based cohort. Gastroenterol Res Pract . 2012;2012:595970. doi:10.1155/2012/595970.
  5. Hurrell R, Egli I. Iron bioavailability and dietary reference values. Am J Clin Nutr . 2010;91:1461-1467. doi:10.3945/ajcn.2010.28674F.Am.
  6. Wang J, Pantopoulos K. Regulation of cellular iron metabolism. Biochem J . 2011;434(3):365-81. doi:10.1042/BJ20101825.
  7. Babitt JL, Lin HY. Mechanisms of anemia in CKD. J Am Soc Nephrol . 2012;23(10):1631-4.
  8. Zimmermann M, Hurrell R. Nutritional iron deficiency. Lancet . 2007;370:511-520.
  9. McDermid J, Lönnerdal B. Adv Nutr . 2012;(1):532-533. doi:10.3945/an.112.002261.Table.
  10. Beard J, Tobin B. Iron status and exercise. Am J Clin Nutr . 2000;72(2 Suppl):594S-7S.
  11. Chatard JC, Mujika I, Guy C, Lacour JR. Anaemia and iron deficiency in athletes. Practical recommendations for treatment. Sports Med . 1999;27(4):229-40.
  12. Shah M, Simha V, Garg A. Long-term impact of bariatric surgery on body weight, comorbidities, and nutritional status. J Clin Endocrinol Metab . 2006;91(11):4223-31. doi:10.1210/jc.2006-0557.
  13. Sandek A, Rauchhaus M, Anker SD, von Haehling S. The emerging role of the gut in chronic heart failure. Curr Opin Clin Nutr Metab Care . 2008;11(5):632-9.
  14. Jankowska E a, von Haehling S, Anker SD, Macdougall IC, Ponikowski P. Iron deficiency and heart failure: diagnostic dilemmas and therapeutic perspectives. Eur Heart J . 2013;34(11):816-29. doi:10.1093/eurheartj/ehs224.
  15. Klip IT, Comin-Colet J, Voors A a, et al. Iron deficiency in chronic heart failure: an international pooled analysis. Am Heart J . 2013;165(4):575-582.e3. doi:10.1016/j.ahj.2013.01.017.
  16. Jacobsson A, Pihl-Lindgren E, Fridlund B. Malnutrition in patients suffering from chronic heart failure; the nurse’s care. Eur J Heart Fail . 2001;3(4):449-456. doi:10.1016/S1388-9842(01)00139-8.
  17. Comín-Colet J, Enjuanes C, González G, et al. Iron deficiency is a key determinant of health-related quality of life in patients with chronic heart failure regardless of anaemia status. Eur J Heart Fail . 2013;15(10):1164-72. doi:10.1093/eurjhf/hft083.
  18. Jankowska E a, Rozentryt P, Witkowska A, et al. Iron deficiency predicts impaired exercise capacity in patients with systolic chronic heart failure. J Card Fail . 2011;17(11):899-906. doi:10.1016/j.cardfail.2011.08.003.
  19. Ye L, Cao Q, Cheng J. Review of Inflammatory Bowel Disease in China. Sci World J . 2013;2013:1-6. doi:10.1155/2013/296470.
  20. Gasche C. Anemia in IBD : The Overlooked Villain. Inflamm Bowel Dis . 2000;6(2):142-150.
  21. Williams DR, Coller JA, Corman ML, Warren Nugent F, Veidenheimer MC. Anal complications in Crohn's disease. Dis Colon Rectum . 1981;24(1):22-24.
  22. Goldberg ND. Iron deficiency anemia in patients with inflammatory bowel disease. Clin Exp Gastroenterol . 2013;6:61-70. doi:10.2147/CEG.S43493.
  23. Armed Forces Health Surveillance Center (AFHSC). Iron deficiency anemia, active component, U.S. Armed Forces, 2002-2011. MSMR . 2012;19(7):17-21.
  24. Nelsen D. Gluten-sensitive enteropathy (celiac disease): more common than you think. Am Fam Physician . 2002;66(12):2259-66.
  25. Sollid LM. Coeliac disease: dissecting a complex inflammatory disorder. Nat Rev Immunol . 2002;2(9):647-55. doi:10.1038/nri885.
  26. Fine KD. The prevalence of occult gastrointestinal bleeding in celiac sprue. N Engl J Med . 1996;334(18):1163-7. doi:10.1056/NEJM199605023341804.
  27. Presutti RJ, Cangemi JR, Cassidy HD, Hill D a. Celiac disease. Am Fam Physician . 2007;76(12):1795-802.
  28. Halfdanarson TR, Litzow MR, Murray J a. Hematologic manifestations of celiac disease. Blood . 2007;109(2):412-21. doi:10.1182/blood-2006-07-031104.
  29. Love AL, Billett HH. Obesity, bariatric surgery, and iron deficiency: true, true, true and related. Am J Hematol . 2008;83(5):403-9. doi:10.1002/ajh.21106.
  30. Warsch S, Byrnes J. Emerging causes of iron deficiency anemia refractory to oral iron supplementation. World J Gastrointest Pharmacol Ther . 2013;4(3):49-53. doi:10.4292/wjgpt.v4.i3.49.
  31. Jáuregui-Lobera I. Iron deficiency and bariatric surgery. Nutrients . 2013;5(5):1595-608. doi:10.3390/nu5051595.
  32. Tung KT, Millar AB. Gastric angiodyplasia - a missed cause of gastrointestinal bleeding. Postgrad Med J . 1987;63:865-866.
  33. Fishbane S, Pollack S, Feldman HI, Joffe MM. Iron indices in chronic kidney disease in the National Health and Nutritional Examination Survey 1988-2004. Clin J Am Soc Nephrol . 2009;4(1):57-61. doi:10.2215/CJN.01670408.
  34. Mehdi U, Toto RD. Anemia, diabetes, and chronic kidney disease. Diabetes Care . 2009;32(7):1320-6. doi:10.2337/dc08-0779.
  35. Besarab A, Coyne DW. Iron supplementation to treat anemia in patients with chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol . 2010;6(12):699-710. doi:10.1038/nrneph.2010.139.
  36. Hörl WH. Clinical aspects of iron use in the anemia of kidney disease. J Am Soc Nephrol . 2007;18(2):382-93. doi:10.1681/ASN.2006080856.
  37. Locatelli F. Iron treatment and the TREAT trial. Clin Kidney J . 2011;4(suppl 1):i3-i5. doi:10.1093/ndtplus/sfr041.
  38. Aapro M, Österborg a, Gascón P, Ludwig H, Beguin Y. Prevalence and management of cancer-related anaemia, iron deficiency and the specific role of i.v. iron. Ann Oncol . 2012;23(8):1954-62. doi:10.1093/annonc/mds112.
  39. Janis M. Supportive Oncology Iron Deficiency Anemia in Cancer Patients. Oncol Hematol Rev . 2012;8(2):74-80.
  40. Tachecí I, Bradna P, Douda T, et al. NSAID-Induced Enteropathy in Rheumatoid Arthritis Patients with Chronic Occult Gastrointestinal Bleeding: A Prospective Capsule Endoscopy Study. Gastroenterol Res Pract . 2013;2013:1-10. doi:10.1155/2013/268382.
  41. Lanas A. A review of the gastrointestinal safety data--a gastroenterologist’s perspective. Rheumatology . 2010;49 Suppl 2:ii3-10. doi:10.1093/rheumatology/keq058.
  42. Weber J, Werre JM, Julius HW, Marx JJ. Decreased iron absorption in patients with active rheumatoid arthritis, with and without iron deficiency. Ann Rheum Dis . 1988;47(5):404-9.
  43. Swaak A. Anemia of chronic disease in patients with rheumatoid arthritis: aspects of prevalence, outcome, diagnosis, and the effect of treatment on disease activity. J Rheumatol . 2006;33(8):1467-8.
  44. Sun ER, Chen CA, Ho G, Earley CJ, Allen RP. Iron and the restless legs syndrome. Sleep . 1998;21(4):371-7.
  45. Leschziner G, Gringras P. Clinical review: Restless legs syndrome. BMJ . 2012;3056(May):1-5. doi:10.1136/bmj.e3056.
  46. Earley CJ, Allen RP, Beard JL, Connor JR. Insight into the pathophysiology of restless legs syndrome. J Neurosci Res . 2000;62(5):623-8.
  47. Moccia M, Pellecchia MT, Erro R, et al. Restless legs syndrome is a common feature of adult celiac disease. Mov Disord . 2010;25(7):877-81.
  48. Wang J, O’Reilly B, Venkataraman R, Mysliwiec V, Mysliwiec A. Efficacy of oral iron in patients with restless legs syndrome and a low-normal ferritin: A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Sleep Med . 2009;10(9):973-5. doi:10.1016/j.sleep.2008.11.003.
  49. Nead KG. Overweight Children and Adolescents: A Risk Group for Iron Deficiency. Pediatrics . 2004;114(1):104-108. doi:10.1542/peds.114.1.104.
  50. Lecube A, Carrera A, Losada E, Hernández C, Simó R, Mesa J. Iron deficiency in obese postmenopausal women. Obesity . 2006;14(10):1724-30. doi:10.1038/oby.2006.198.
  51. Altunoğlu E, Müderrisoğlu Erdenen F , Ülgen E, Ar MC The Impact of Obesity and Insulin Resistance on Iron and Red Blood Cell Parameters: A Single Center, Cross-Sectional Study Turk J Haematol. Mar 2014; 31(1): 61–67. doi: 10.4274/Tjh.2012.0187
  52. Yanoff L, Menzie C. Inflammation and iron deficiency in the hypoferremia of obesity. J Obes . 2007;31(9):1412-1419.
  53. Pinhas-Hamiel O, Newfield RS, Koren I, Agmon A, Lilos P, Phillip M. Greater prevalence of iron deficiency in overweight and obese children and adolescents. Int J Obes . 2003;27:416-418. doi:10.1038/sj.ijo.802224.
  54. Bhattacharyya PC, Nayak M. Anaemia in elderly. Med Updat 2010 . 2010;20:571-576.
  55. Guyatt G et al, Patterson C. Diagnosis of Iron-Deficiency Anemia in the Elderly. Am J Med . 1990;88:205-209. 
  56. Rimon E, Levy S, Sapir A, et al. Diagnosis of iron deficiency anemia in the elderly by transferrin receptor-ferritin index. Arch Intern Med . 2002;162(4):445–9.
  57. Coban E, Timuragaoglu A, Meriç M. Iron deficiency anemia in the elderly: prevalence and endoscopic evaluation of the gastrointestinal tract in outpatients. Acta Haematol . 2003;110(1):25–8.

Інформація надана з сайту http://irondeficiency.com/healthcare-professionals з дозволу компанії Віфор

Увага!

Дефіцит заліза та його ступінь має підтверджуватися відповідними лабораторними дослідженнями

UA/TAK/0817/0022